※方位 位置及び目標 地物を表示 工事施工 位置を明確 こ
見 図
様式第1号。第6条関係)
下水道排水設備計画確認申請書 浦添市長 殿
届出 日 日
申請者住所
。ふ )
氏 名 印
電話。自宅 勤務先)
次 申請 ま
こ 排水設備新設等工事 い 利害関係者 間 紛 又 事故を生 場合 一切私 責任 い 処理 ま
1 設置場所
「 接続先 1 公共ま 「 ま 設置。新規) 」 私設置ま 4 物件設置
」 義務者
住 所 氏 名
4 工事 種別 1 汲 改造 「 浄化槽改造 」 新築 4 増築 5 改築 6 臨時 5 使用水 種別 1 水道水 「 井戸水 」 雨水 4 そ 他。 )
6 建物 用途
1 一般家庭 「 アパ ト 」 会社 4 官公署 5 学校 6 商店 7 浴場 8 そ 他。 )
。注意)
一般家庭 アパ ト以外 そ 使途を記載 く さい ⇒。 ) 7 使用世帯数及
び人員
世 帯 数 人 員 世 帯 数 人 員
一 般 家 庭 ア パ ト
8 工事 定期間 日 日 ま 。 日間)
9 下水道指定工 事店名
指定。 録)番号 第 号 所 在 地
商号。名称) 電話
代表者氏名 印
10 排水設備工事 責任技術者名
録番号
氏名 印
11 貸付状況 無 1「 除害施設 。 ) 無
確認 関 意見等
付
日 日
決 裁
日 日
番 号 番 号
日調査 結果 支障 い
認め 許可 い う
決裁欄
課
長
係
長
係
※設計図 排水設備工事責任技術者講習用テキスト 日下協 行 沿 作成 こ ※新設 増設 赤色 既設排水設備 青色 公共下水道 黒色 記入 こ
面図及び縦断図
※設計図 排水設備工事責任技術者講習用テキスト 日下協 行 沿 作成 こ
